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Krankenversicherung
Ratgeber "Die Beihilfe" für nur 7,50 Euro
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Der beliebte Ratgeber "Die Beihilfe" informiert Beihilfeberechtigte (z. B. Beamte, Beamtenanwärter, Referendare, Lehramtsanwärter, Ruhestandsbeamte) über das Beihilferecht im Bund und in den Ländern.
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Allgemeines zur Krankenversicherung
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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung und im Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung (jetzt SGB VII) abgesichert.
Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Sie umfassen beispielsweise Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche und zahnärztliche Leistungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, Heilbehandlung (z. B. Massagen, Bestrahlungen), Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationsmaßnahmen, Fahrkostenersatz und Krankengeld.
Die GKV erbringt im Wesentlichen Sach- und Dienstleistungen. Der Versicherte und seine mitversicherten Familienangehörigen erhalten die Leistungen der Krankenkasse ohne eigenen Geldeinsatz, also auf Kosten der Krankenkasse. Vom Sachleistungsprinzip gibt es einige Ausnahmen, beispielsweise bei Heilkuren sowie in Form der vom Versicherten bei bestimmten Leistungen zu erbringenden Zuzahlungen. Freiwillige Mitglieder können anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.
Nehmen Versicherte Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch, haben sie in bestimmten Fällen einen Eigenanteil zu tragen, d.h., Zuzahlungen zu leisten. Außerdem gibt es für einige Leistungen Festbeträge, d.h., die Krankenkasse leistet nur bis zu einem bestimmten Betrag.
Versicherungsbeitrag
Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Einkommen aus dem versicherten Beschäftigungsverhältnis und dem Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse. Versicherungspflichtige und freiwillig Versicherte zahlen (unter Berücksichtigung des Arbeitgeberanteils) die Hälfte des Beitrages. Freiwillige Mitglieder, die nicht in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, zahlen den Beitrag nach ihren wirtschaftlichen Verhältnissen.
Tipp: Voller Beitrag auf Versorgungsbezüge
Mit der Gesundheitsreform nach dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz ist die Regelung des § 240 Abs. 3a SGB V ohne Übergangsregelung gestrichen worden. GKV-Mitglieder mit Versorgungsbezügen müssen seit 1. 1. 2004 den vollen KV-Beitrag auf die Bezüge zahlen.
Hinweis: Änderungen im Gesundheitswesen ab 1. 1. 2005
- Arzneimittel und Festbeträge
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Zahnersatz
Der Bundestag hat am 1. 10. 2004 der Neuregelung des Zahnersatzes zugestimmt Mit der Neuregelung bleibt der Zahnersatz im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem gleichen Leistungsanspruch wie bisher. Die bisher angedachte Zahnpauschale wird durch einen prozentualen einkommensabhängigen Beitragssatz ersetzt. Dieser wird mit dem für die Finanzierung des Krankengeldes vorgesehenen zusätzlichen Beitragssatz von 0,5 Prozent zu einem einheitlichen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent zusammengezogen. Dieser wird zum 1. 7. 2005 in Kraft treten. Im Gegenzug sind die Krankenkassen verpflichtet, den allgemeinen Beitragssatz um 0,9 Prozent zu senken.
Krankengeld
Ab 1. 7. 2005 müssen gesetzlich versicherte Arbeitnehmer das Krankengeld allein finanzieren – die Arbeitgeber beteiligen sich dann nicht mehr. Ursprünglich sollte die Neuregelung erst zum 1. 1. 2006 in Kraft treten. Mit Gesetz vom 1. 10. 2004 wurden die Neuregelungen zum Zahnersatz und zum Krankengeld mit Wirkung zum 1. 7. 2005 zusammengelegt (siehe oben bei Zahnersatz). An der Leistung selbst ändert sich nichts. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen Krankengeld, wenn die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber endet.
Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sind von der Praxisgebühr befreit. Hierzu gehören
- Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft,
- Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen ab dem 20. Lebensjahr Genitaluntersuchung, ab dem 30. Lebensjahr zusätzlich Brust- und Haut- sowie ab dem 45. Lebensjahr zusätzlich Dickdarm- und Rektumuntersuchung. Bei Männern ab 50. Lebensjahr Untersuchung des Dickdarms, der Prostata, des äußeren Genitals und der Haut, Darmspiegelung ab dem 56. Lebensjahr.
- Gesundheits-Check ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre für gesetzlich Krankenversicherte. Schwerpunkte sind die Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
- Schutzimpfungen, insbesondere gegen Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Mumps, Masern, Röteln, Keuchhusten, Influenza, Hirnhauterreger (keine Reiseprophylaxe).
- Jährlich zwei Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt.
Tipp: Doppelte Praxisgebühr für gesetzlich versicherte Beamte rechtmäßig
Zahlreiche Beamte müssen die Praxisgebühr praktisch doppelt bezahlen. Das Verwaltungsgericht (VG) Saarlouis wies die Klage eines Bundesbeamten gegen die Kürzung seiner Beihilfe um die Praxisgebühr zurück, obwohl er als freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung bei Arztbesuchen pro Quartal bereits
zehn Euro bezahlen muss.
Der Beamte hatte gegen die Kürzung seiner Beihilfe um zehn Euro nach einer Zahnarztbehandlung geklagt. Dabei hatte der Kläger argumentiert, gegenüber seinen privat versicherten Kollegen, die keine Praxisgebühr bezahlen müssen, benachteiligt zu sein.
Das VG erklärte dagegen, die Kostendämpfungspauschale genannte Beihilfen-Kürzung von maximal 40,00 Euro pro Jahr belaste für sich gesehen die Beamten nicht übermäßig und sei damit zumutbar. Insoweit bestünden keine tief greifenden Bedenken gegen die Kürzungsregelung. Gleichzeitig stellte das VG klar, dass das Beihilfesystem und die private Versicherung nicht lückenlos aufeinander abgestimmt werden müssten. Das beamtenrechtliche Alimentationsprinzip verbiete lediglich, dem Beamten Risiken aufzubürden, deren wirtschaftliche Auswirkungen unüberschaubar seien. Im vorliegenden Fall sei aber eine Beeinträchtigung einer „amtsangemessenen Lebensführung" durch die Praxisgebühr nicht zu befürchten.
(VG Saarlouis, Urteil vom 21. 1. 2005 – Az.: 3 K 174/04 –)
Chronisch Kranke
Die beschlossenen Richtlinien für chronisch Kranke, so genannte Chroniker-Regelung, sehen unter anderem vor:
- als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:
- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl" (blind) oder H (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.
Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.
Die Richtlinien sollen auch in Zukunft einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden, um gegebenenfalls erkennbaren Fehlentwicklungen entgegenzuwirken oder veränderte Rahmenbedingungen zu berücksichtigen. Die Auswirkungen der Richtlinien sollen zum 31. Dezember 2004 überprüft werden.
Textkasten / Seite 5:
Unbürokratischer Zuzahlungsnachweis für chronisch Kranke
Schwerwiegend chronisch Kranke ohne Aussicht auf eine Verbesserung ihrer Krankheit müssen seit dem 1. 1. 2005 nicht mehr jährlich einen ärztlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit vorlegen. Dies gilt insbesondere für Pflegebedürftige der Stufen 2 und 3. Das Bundesministerium für
Gesundheit und soziale Sicherung will damit die Chroniker-Regelung entbürokratisieren und Pflegebedürftige und ihre Familien entlasten. In Zweifelsfällen können die Krankenkassen aber auch weiterhin einen neuen Nachweis über eine chronische Erkrankung verlangen.
Chronisch kranke Versicherte, die in ärztlicher Dauerbehandlung sind, werden bei der Ermittlung der Belastungsgrenze besonders behandelt. Sie müssen nur ein Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen an Zuzahlungen leisten. Für nicht chronisch kranke Menschen gilt dagegen eine Belastungsgrenze von zwei Prozent.
Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang nachweisen kann. Darüber hinaus muss entweder eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 oder ein Grad der Behinderung beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vorliegen.
Eine chronische Erkrankung liegt außerdem bei denjenigen Patienten vor, die eine kontinuierliche Versorgung benötigen, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebensqualität oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Beispiele für eine solche chronische Erkrankung sind Diabetes mellitus, Asthma, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen sowie koronare Herzkrankheit.
Quelle: Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 8. 2. 2005
(Kastenende)
Versicherungspflicht
In der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet man
- versicherungspflichtige,
- versicherungsfreie,
- von der Versicherungspflicht befreite,
- freiwillig und
- als Familienmitglieder versicherte Mitglieder.
Textkasten / Seite 6:
Einheitliche Einkommensgrenzen in Ost und West
Versicherungspflichtig sind alle Arbeiter und Angestellten mit einem monatlichen Einkommen unterhalb von 3.900 Euro/jährlich 46.800 Euro (Stand 2005). In den alten und neuen Bundesländern gilt eine einheitliche Einkommensgrenze.
(Kastenende)
Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Aus Gründen des Bestands- und Vertragsschutzes gilt für Beschäftigte, die am 31. 12. 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert waren eine Grenze i. H. v. 41.890 Euro (2004). Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an diesem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit erhalten.
Seit 1. Januar 1996 können in der GKV auch pflichtversicherte Arbeiter und Angestellte ihre Krankenkasse – Allgemeine Ortskrankenkasse, Betriebs- oder Innungskrankenkasse bzw. Ersatzkasse – frei wählen und/oder wechseln.
Zum Kreis der versicherungsfreien Personen zählen
: Beamtinnen und Beamte,
: Richterinnen und Richter,
: Berufssoldaten,
: Soldaten auf Zeit
: und Versorgungsempfänger.
Diese Personen haben einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall, nach den jeweils geltenden beamtenrechtlichen Vorschriften. Für bestimmte Beamtengruppen gelten besondere Regelungen, beispielsweise für eine Reihe von Polizeivollzugsbeamten die Heilfürsorge.
Beamtinnen und Beamte haben unabhängig davon jedoch auch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Sie würden dann als freiwilliges Mitglied gelten. Dies geht aber nur, wenn bestimmte Vorversicherungszeiten und Fristen eingehalten sind, anderenfalls ist eine Mitgliedschaft in der GKV ausgeschlossen.
Textkasten / Seite 7:
Gesetzlich oder privat versichert?
Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und nicht oder nur gering verdienenden Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.
Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei Bedingungen insgesamt erfüllt sind:
- Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und
- der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und
- dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet (sog. Jahresarbeitsentgeltgrenze) und
- dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.
Die Familienversicherung für den Ehegatten während der gesetzlichen Mutterschutzfristen sowie während der Elternzeit besteht nur, wenn er zuvor auch gesetzlich krankenversichert war.
(Kastemnende)
Die Übersicht auf Seite 8 gibt anhand von Beispielen einen Überblick darüber, bei wem Angehörige familienversichert sein können.
Anzeige / Seite 7 (Tipps zur Beihilfe):
Tabelle / Seite 8:
1 A und B sind Ehegatten bzw. Lebenspartner
2 JAG= Jahresarbeitsentgeltgrenze
3 PKV= private Krankenversicherung
4 GKV= gesetzliche Krankenversicherung
(Tabellenende)
Textkasten / Seite 9:
Ausschluss der Mitversicherung von Kindern bei Verheirateten
§ 10 Abs. 3 SGB V schließt Kinder miteinander verheirateter Eltern von der beitragsfreien Familienversicherung aus, wenn das Gesamteinkommen des Elternteils, der nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, höher ist als das des Mitglieds und bestimmte, im Gesetz festgelegte Einkommensgrenzen übersteigt. Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass § 10 Abs. 3 SGBV mit dem Grundrecht auf Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG) und dem Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist. Zum einen kann der Gesetzgeber bei der Bestimmung des von der beitragsfreien Mitversicherung begünstigten Personenkreises auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern abstellen, zum anderen ist eine punktuelle gesetzliche Benachteiligung Verheirateter gegenüber Nichtverheirateten hinzunehmen, wenn bei einer Gesamtbetrachtung der Regelungen über die Familienversicherung Eheleute nicht schlechter gestellt sind als Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. Nach Ansicht des Gerichts bewirkt die Regelung im Ganzen betrachtet keine Schlechterstellung der Eheleute.
Auszug aus dem Urteil des BVerfG vom 12. Februar 2003 – Az. 1 BvR 624/01
(Kastenende)
Rechtsanspruch auf Beihilfe
Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch. Der Anspruch kann nicht abgetreten, verpfändet oder gepfändet werden; er ist nicht vererblich; jedoch ist die Pfändung durch einen Forderungsgläubiger bezüglich des für seine Forderung zustehenden und noch nicht ausgezahlten Betrages einer Beihilfe zulässig.
Der Gesetzgeber hat die Systeme der GKV einerseits und der Beihilfe andererseits konsequent voneinander abgegrenzt. Beamtinnen und Beamte können sich in der GKV freiwillig versichern, allerdings nur unter engen Voraussetzungen eine in der GKV bestehende Versicherung fortsetzen. Ob eine freiwillige Mitgliedschaft sinnvoll ist, muss im Einzelfall entschieden werden, zumal die Beiträge (ohne Zuschuss des Arbeitgebers) voll zu
tragen sind und gewährte Sach- und Dienstleistungen der GKV unmittelbare Auswirkungen auf die Beihilfegewährung haben (siehe auch Seite 10).
Leistungen der GKV und solche aus Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistungen oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen werden voll von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Beihilfefähig ist ggf. der verbleibende Restbetrag. Werden Sach- oder Dienstleistungen gewährt, entfällt die Beihilfe.
Die Beihilfevorschriften gelten sinngemäß auch für die in einem öffentlich-rechtlichen Amtsverhältnis zum Bund stehenden Personen, soweit sie keine Ansprüche nach § 27 Abgeordnetengesetz (AbgG) haben.
Textkasten / Seite 10:
Beamtinnen und Beamte brauchen Private Krankenversicherung
Der Beihilfeanspruch wird aus Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 79 Bundesbeamtengesetz) abgeleitet. Danach muss der Dienstherr Vorkehrungen dafür treffen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten bei Eintritt besonderer finanzieller Belastungen durch Krankheits-, Pflege- und Geburtsfälle nicht gefährdet wird.
Es wird unterstellt, dass die Besoldung bereits Anteile zur Abwendung krankheitsbedingter Belastungen enthält. Die beamtenrechtliche Alimentation ist erst dann nicht mehr ausreichend, wenn sie infolge krankheitsbedingter Belastungen einen solchen Umfang erreicht, der die amtsangemessene Lebensweise des Beamten oder Versorgungsempfängers nicht mehr gewährleistet. Insofern ergibt sich aus diesen Grundsätzen des Alimentationsprinzips kein Anspruch auf einen vollen Aufwendungsersatz im Krankheitsfall.
Das Beihilfesystem stellt eine ergänzende Fürsorgeleistung des Dienstherrn dar, die nicht zum Kernbestand der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums gehört. Der Dienstherr geht davon aus, dass der Beamte sein Risiko im Krankheitsfall durch Abschluss einer privaten Restkostenversicherung minimiert. Gleichwohl besteht
keine Verpflichtung zum Abschluss einer solchen Versicherung. Da der Bemessungssatz der BhV für Beihilfeberechtigte nur 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent, für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent) beträgt, sollten Beihilfeberechtigte zum Ausgleich der verbleibenden Restkosten eine private Krankenversicherung abschließen (siehe Kasten). Diese Versicherungstarife sind auf den jeweiligen Bemessungssatz der Beihilfe abgestellt. Dem Prinzip der ergänzenden Hilfsleistungen entspricht der Grundsatz, dass Mehrerstattungen durch Beihilfe ausgeschlossen sind (100-Prozent-Grenze).
Besonders gute und leistungsfähige Beihilfetarife bieten die Krankenversicherer im DBW. Mehr Informationen unter www.die-beihilfe.de
(Kastenende)
Anzeige / Seite 10 (Änderungen beim Einkommen?)
Textkasten / Seite 11:
Kostendämpfungspauschale nicht rechtswidrig
Die Einführung der Kostendämpfungspauschale verstößt nicht gegen hergebrachte Grundsätze des Berufsbeamtentums. Es besteht keine verfassungsrechtliche Verpflichtung, den Beamten, Richtern und Versorgungsempfängern in Krankheitsfällen und in vergleichbaren Notsituationen Unterstützungen in Form von Beihilfen oder gar von Beihilfen in bestimmter Höhe zu gewähren. Das System der Beihilfen kann deshalb ohne Verletzung des Art. 33 Abs. 5 GG geändert werden. In den durch das Grundgesetz gesetzten Grenzen ist es den Ländern möglich, den bisherigen Beihilfestandard auch zu Lasten der Beamten und Richter zu ändern und im Rahmen ihrer Regelungskompetenz von denen des Bundes und der anderen Länder abweichende Vorschriften zu erlassen. Ein Zwang zur Vereinheitlichung des Beihilferechts besteht nach den Vorgaben des Bundesbesoldungs- und Versorgungsrechts nicht.
Bei der Beihilfe handelt es sich nicht um eine Alimentationsleistung, sondern um eine fürsorgebedingte Hilfeleistung, die die Unterschiede in der Besoldung nicht einebnet, sondern an diese Unterschiede anknüpft. Mit der Festsetzung von nach Besoldungsgruppen und nach der Anzahl der Kinder gestaffelten Sockelbeträgen geht der Gesetzgeber typisierend von einer unterschiedlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit aus. Unterschiedliche Einkommensverhältnisse können eine Ungleichbehandlung rechtfertigen. Auch der beamtenrechtliche Fürsorgegrundsatz kannte seit jeher Differenzierungen nach sozialen und wirtschaftlichen Kriterien. So variiert z.B. der Bemessungssatz gemäß § 14 BhV danach, ob der Beihilfeberechtigte Besoldung oder Versorgungsbezüge erhält, ob zwei oder mehr Kinder berücksichtigungsfähig sind oder ob es sich um Aufwendungen für einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen handelt. Alle diese Differenzierungsmerkmale berücksichtigen typisierend ein geringeres Einkommen oder eine erhöhte Belastung insbesondere durch familiäre Verpflichtungen und wirken sich auf das Maß der vom Beihilferecht erwarteten zumutbaren Eigenvorsorge aus.
Auszug aus dem Urteil des BVerwG vom 3. Juli 2003 – 2 C 36.02
(Kastenende)
Anzeige / Seite 11 (Beihilferegelungen in den Ländern im Überblick)
Textkasten / Seite 12:
Unser Angebot – Ihr Vorteil
Die privaten Krankenversicherer, die dem DBW angehören, verfügen nicht nur über jahrzehntelange Erfahrung, sondern bieten auch kompetente Beratung und kostengünstige Tarife. In unserem Internetauftritt unter www.die-beihilfe.de können Sie sich über die vorteilhaften Angebote informieren.
(Kastenende)
Anders als in der GKV sind in der privaten Krankenversicherung (PKV) für jede versicherte Person eigene Beiträge zu zahlen. Die Höhe dieses Beitrages richtet sich nach Alter, Geschlecht und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss – also nach dem zu versichernden Risiko – sowie nach dem jeweils vereinbarten Tarif. Eine altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Altersrückstellung berücksichtigt. Seit dem 1. Januar 2000 sind die
Krankenversicherer verpflichtet, einen Zuschlag von 10 Prozent des Tarifbetrages zur Finanzierung der Altersrückstellung zu erheben. Dieser Beitragssicherungszuschlag ist von allen Versicherungsnehmern vom 20. bis zum 60. Lebensjahr zu zahlen. Wer vor dem 1. Januar 2000 eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, kann selbst entscheiden, ob er den Zuschlag zahlen möchte. Erhöhte Kostenbelastungen aus der verlängerten Lebenserwartung und der Verbesserung der medizinischen Versorgung durch technischen Fortschritt werden damit minimiert.
Achtung beim Versicherungswechsel
Alters- und sonstige Rückstellungen können bei einem Versicherungswechsel nicht mitgenommen werden. Der Versicherungsnehmer fängt praktisch wieder von vorne an. Ein Versicherungswechsel sollte deshalb gut überlegt sein, möglicherweise ist ein Tarifwechsel innerhalb des gleichen Versicherers wesentlich sinnvoller. Bereits vorhandene Krankheiten können zu einem Beitragszuschlag führen.
Durch eine dauerhafte Selbstbindung, der sich die meisten Krankenversicherungsunternehmen angeschlossen haben, besteht für Beamtenanfänger (Beamte auf Probe) sowie ihrer Familienangehörigen vonseiten der privaten Krankenversicherung ein Kontrahierungszwang.
Textkasten / Seite 12:
Auskunft einholen Erkundigen Sie sich bei der von Ihnen gewählten privaten Krankenversicherung, ob diese sich zur Selbstbindung verpflichtet hat und Sie die Voraussetzungen erfüllen, insbesondere die Fristen eingehalten sind, um den Abschluss eines Vertrages beanspruchen zu können.
(Kastenende)
Diese Selbstbindung bedeutet, dass kein Antragsteller aus Risikogründen abgelehnt wird. Leistungsausschlüsse werden nicht vorgenommen, Zuschläge zum Ausgleich erschwerter Risiken werden, wenn sie überhaupt erforderlich sind, auf maximal 30 Prozent des tariflichen Beitrags begrenzt. Beachtet werden muss, dass solche Verträge die Einhaltung bestimmter Einlassungsfristen z. T. voraussetzen. Die erleichterten Bedingungen zur Aufnahme gelten nicht für öffentlich Bedienstete mit Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag (Angestellte und Arbeiter). Die Regelung gilt auch nicht für Beamte auf Widerruf. Für Referendare besteht vonseiten der PKV kein Kontrahierungszwang.
Textkasten / Seite 13:
Einige praktische Empfehlungen und Hinweise:
- Rücktrittsrecht/Widerrufsrecht
Eine Rücktrittserklärung von einem Versicherungsvertrag kann innerhalb von 14 Tagen nach Unterzeichnung des Vertrages erfolgen.
- Wartezeit
In der Regel liegt zwischen Versicherungsabschluss und Eintritt des Versicherungsschutzes nach den jeweiligen Vertragsbedingungen eine Wartezeit von drei Monaten. Vorversicherungszeiten werden jedoch in der Regel angerechnet. Für einzelne Leistungen können aber längere Wartezeiten gelten.
- Vorerkrankungen
Der Versicherungsschutz wird gefährdet, wenn es der Versicherungsnehmer unterlässt, wesentliche Krankheiten anzugeben (Risikozuschlag).
- Kündigung
Private Krankenversicherungsverträge sind in der Regel jederzeit – unter Beachtung einer Kündigungsfrist – durch den Versicherungsnehmer kündbar, frühestens jedoch zum Ende des ersten Versicherungsjahres (in bestimmten Zweigen auch zum Ende des zweiten Versicherungsjahres). Zu beachten ist jedoch, dass Altersrückstellungen nicht mitgenommen werden können.
- Kontrahierungszwang
Darunter ist die Verpflichtung des Versicherers zur Annahme von Versicherten auch mit Risiken zu verstehen (siehe oben), der sich die meisten Versicherungsunternehmen angeschlossen haben. Fragen Sie bei Ihrer Versicherung nach, ob sie diese Verpflichtung eingegangen ist.
- Doppelversicherung
Der Versicherungsnehmer hat dem Versicherer bereits bestehende Krankenversicherungen anzuzeigen (Begrenzung des Versicherungsschutzes auf insgesamt 100 Prozent).
- Altersrückstellung
Private Krankenversicherer müssen 90 Prozent der über dem gesetzlichen Rechnungszins von 3,5 Prozent hinausgehenden Zinserträge der Altersrückstellung zuführen. Außerdem muss bei Neuabschluss seit dem 1. Januar 2000 ein Zuschlag von zehn Prozent auf alle Vertragsbestandteile zum Aufbau der Altersrückstellung erhoben werden.
- Beitragsanpassung
Ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung sind auch in der privaten Krankenversicherung Beitragsanpassungen möglich. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen lassen ihre Tarife einmal jährlich von unabhängigen Treuhändern kalkulieren. Bei Veränderungen von mehr als fünf Prozent nach oben oder unten wird der Tarif angepasst.
(Kastenende)
Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung
Begriffsbestimmungen
Wartezeiten können die Leistungen in den ersten Monaten nach Versicherungsbeginn einschränken. In dieser Zeit werden nur Leistungen bei Unfall übernommen.
Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie gilt für alle ambulanten Leistungen, ob Arzt, Heilpraktiker, Medikamente, Brille, Massagen etc. und auch für Behandlungen im Krankenhaus.
Nach den Musterbedingungen des PKV-Verbands betragen die besonderen Wartezeiten acht Monate. Bei manchen Versicherern werden sie auch verkürzt, z.B. bei Schwangerschaft und Psychotherapie.
Wechsel aus der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung
Die Wartezeiten werden erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung übergeht und dabei mindestens die drei bzw. acht Monate versichert war. In den allermeisten Fällen sind sie daher ohne Bedeutung. Der Nachweis der entsprechenden Vorversicherung muss erbracht werden. Er kann sich ggf. auch auf mehrere Versicherer erstrecken, falls man kürzlich die Kasse gewechselt hat.
Speziell bei Selbstständigen kommt es vor, dass man schon aus der Kasse ausgeschieden ist. Man kann den Beginn dann rückwirkend so legen, dass der lückenlose Anschluss entsteht. Für diesen Zweck ist es zulässig, den Beginn bis zu zwei Monate zurückzulegen. Damit entfallen die Wartezeiten natürlich. Es ist der volle Beitrag nachzuzahlen. (Dies bedeutet jedoch nicht, dass man rückwirkend noch Rechnungen aus dieser Zeit erstattet
bekommt!)
Keine unmittelbare Vorversicherung
Ist das Ausscheiden beim Vorversicherer länger als zwei Monate her, oder man kommt aus dem Ausland, bleibt nur noch das Attest für den Erlass der Wartezeiten. Oder man nimmt die Wartezeiten hin. War man jedoch schon länger nicht mehr versichert (ab drei Monate, z.T. erst ab sechs Monaten) bzw. nur im Ausland, ist das Wartezeit-Attest auch oft Voraussetzung für die Annahme bei der privaten Krankenversicherung. Bestimmte Versicherer erkennen Vorversicherungen bestimmter Länder an (meist aus Europa), sofern sie dann auch lückenlos sind. Übrigens, wenn die Lücke max. zwei Wochen ist, betrachten das die meisten Versicherer noch als „lückenlos".
Wartezeit-Attest
Dies erfordert eine ausführliche ärztliche Untersuchung (nach einem Vordruck der jeweiligen Gesellschaft). Dies geht auf eigene Kosten und wird vom Arzt eigener Wahl gemacht. Vorzugsweise sollte dieser einen bereits kennen. Ist man hiernach gesund, entfallen die Wartezeiten. Ein eventuell nötiger Risikozuschlag gefährdet den Wartezeit-Erlass nicht. Oft wird ein separates Attest vom Zahnarzt verlangt; daraufhin werden auch die acht Monate für die Zähne erlassen (bei manchen Versicherern gilt das nicht für Zahnersatz oder Kieferorthopädie).
Das ärztliche Attest kann je nach Versicherer einen unterschiedlichen Umfang verlangen. Einige Versicherer sind damit zufrieden, dass der Hausarzt die Zähne beurteilt. Dieses Attest muss zeitnah zum Antrag besorgt werden; idealerweise zusammen mit dem Antrag, jedoch nicht später als zwei Wochen danach.
Erhöhung des Versicherungsschutzes
Wartezeiten entstehen meist auch bei späterer Erhöhung des Versicherungsschutzes und sollten dabei bedacht werden. Dann gelten die drei bzw. acht Monate nur für die Mehrleistungen, und so lange gilt noch der alte Schutz. Mitunter wird auch für diesen Fall ein Wartezeit-Attest zugelassen. Mehr Informationen unter www.pkv.de
Anwartschaftsversicherung
Zum Erwerb und zur Wahrung des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung gibt es auch die Möglichkeit der Anwartschaftsversicherung. Diese ist immer sinnvoll, wenn der Versicherungsschutz in der PKV, zum Beispiel wegen Krankenversicherungspflicht, Anspruch auf Familienversicherung, vorübergehende Heilfürsorge oder längerer Auslandsaufenthalt oder einer außergewöhnlichen Notlage unterbrochen wird. Solche Anwartschaften können sowohl für Neuabschlüsse (nicht bei Auslandsaufenthalt oder Notlage), aber auch für den laufenden PKV-Vertrag vereinbart werden, womit der Versicherungsnehmer das Recht erwirbt, nach Ablauf der Anwartschaftszeit seine Versicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder aufzunehmen. Für diese Anwartschaftszeit wird ein monatlicher Beitrag erhoben. Auch in der privaten Pflegeversicherung gibt es in bestimmten Fällen die Möglichkeit einer Anwartschaftsversicherung (Auslandsaufenthalt, vorübergehende Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung, vorübergehende Familienversicherung, Arbeitslosigkeit). Bei Auslandsaufenthalt von Ehepaaren ist der Abschluss einer Pflegeversicherungsanwartschaftsversicherung für beide Ehegatten möglich. Die Voraussetzung für die Anwartschaftsversicherung ist in der Regel nachzuweisen. Dies gilt auch für den Wegfall der Voraussetzungen.
Der beihilfekonforme Standardtarif
Wer einen besonders preiswerten Tarif benötigt, kann sich im beihilfekonformen Standardtarif versichern. Dieser Tarif bietet Leistungen, die mit denen der GKV vergleichbar sind. Für Beihilfeberechtigte wird ein Versicherungsschutz angeboten, der die vom Dienstherrn durch die Beihilfe nicht gedeckten Krankheitskosten bis auf 100 Prozent ergänzt. Der Standardtarif ist mit einer Beitragsgarantie verbunden: Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Für Beihilfeberechtigte ist der Beitrag auf den nicht durch die Beihilfe gedeckten Prozentsatz dieses Höchstbeitrages begrenzt. Der Standardtarif erfüllt eine soziale Schutzfunktion. Er ist jedoch nicht ganz risikolos, da der Arzt bei Standardversicherten nur das maximal 1,7fache der ärztlichen Gebührenordnung berechnen darf. Deshalb muss sich der Patient als Standardtarif-Versicherter
gegenüber dem Arzt ausweisen. Im Standardtarif sind auch Beamte auf Widerruf versicherungsfähig. Hier ist jedoch zu beachten, dass Sondertarife für Referendare die meist günstigere Alternative sind. Der Zugang zur privaten Krankenversicherung für diese Personengruppe ist jedoch auf bestimmte Lebensalter begrenzt, weil es sich um einen subventionierten Einstiegstarif handelt. Referendare, die die private Krankenversicherung wählen, müssen beachten, dass danach die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich ist, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt werden (zum Beispiel Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit). Durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 ist die Abgrenzung zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung nach dem Prinzip „Einmal PKV-versichert, immer PKV-versichert" gestärkt worden.
Textkasten / Seite 16 bis 18 (ganze Seiten):
Der Standardtarif in der PKV
- Was ist der Standardtarif?
Der Standardtarif ist ein brancheneinheitlicher Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV) mit einem gesetzlich begrenzten Höchstbeitrag, dessen Versicherungsschutz vergleichbar ist mit demjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieser Tarif erfüllt in der PKV vor allem eine soziale Schutzfunktion. Er richtet sich insbesondere an Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen besonders preiswerten Tarif benötigen. Deshalb ist der Standardtarif auch nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet. Außerdem darf der Standardtarif nicht mit Zusatzversicherungen verbunden werden (Ausnahmen: Auslandsreisekrankenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung).
- Was leistet der Standardtarif?
§ 257 Abs. 2 a SozialgesetzbuchV (SGB V) legt fest, dass der Standardtarif Leistungen enthält, die mit denjenigen der GKV vergleichbar sind. Das bedeutet nicht, dass die Leistungen vollkommen identisch sein müssen, aber sie müssen weitgehend übereinstimmen. So hat zum Beispiel der Standardtarif im Unterschied zum Versicherungsschutz der GKV uneingeschränkt Europageltung.
- Was ist ein beihilfekonformer Standardtarif?
Der beihilfekonforme Standardtarif ist speziell für Beamte und ihre Familienangehörigen geschaffen, bei denen der Dienstherr jeweils einen bestimmten Prozentsatz der Krankheitskosten bezahlt. Übernimmt der Dienstherr in Form der Beihilfe z.B. 50 Prozent der Krankheitskosten, dann muss nur ein Versicherungsschutz abgeschlossen werden, der die nicht vom Dienstherrn getragenen 50 Prozent der Krankheitskosten abdeckt. Der Umfang des Versicherungsschutzes im beihilfekonformen Standardtarif ergibt sich präzise aus dem Prozentsatz der nicht vom Dienstherrn abgedeckten Krankheitskosten.
- Die Beitragsgarantie im Standardtarif
Der Standardtarif ist mit einer Beitragsgarantie verbunden: Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV – das sind 2004 498,72 Euro – nicht übersteigen. Welcher Beitrag tatsächlich gezahlt werden muss, kann allerdings nur im Einzelfall ermittelt werden. Je länger die Vorversicherungszeit und je niedriger das Alter, desto günstiger ist der Beitrag im Standardtarif. Dies liegt daran, dass bei einem Wechsel in den Standardtarif die Alterungsrückstellung des bisherigen Tarifs bei demselben Unternehmen angerechnet wird. Im beihilfekonformen Standardtarif ist der Beitrag anteilig begrenzt. Bei einem 50-prozentigen Versicherungsschutz beträgt der
Höchstbeitrag bspw. 50 Prozent des GKV-Höchstbeitrags.
- Versicherung von Ehepaaren oder Lebenspartnern
Eine Besonderheit gilt für Ehepaare oder Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz), die beide im Standardtarif versichert sind. Liegt das Gesamteinkommen – das ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts – unter der Beitragsbemessungsgrenze von 46.800 Euro, dann zahlen beide Ehepartner oder Lebenspartner zusammen maximal 150 Prozent des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags. Im beihilfekonformen Standardtarif gilt die entsprechend anteilige Regelung.
- Wer kann sich im Standardtarif versichern?
1. Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben
Einzige weitere Bedingung für einen Wechsel in den Standardtarif ist hier, dass die Person seit mindestens zehn Jahren in der PKV versichert ist, und zwar in einem Tarif, der grundsätzlich durch den Arbeitgeber zuschussberechtigt ist. Diese Voraussetzungen erfüllen alle Tarife, die einen vollen Krankenversicherungsschutz bieten. Nicht dazu gehören Zusatztarife, die lediglich ergänzend zu einem Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen werden.
2. Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben
Diese Personen können in den Standardtarif wechseln, wenn
- ihr Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze von 46.800 Euro liegt und
- sie über eine 10-jährige Vorversicherungszeit in einem zuschussberechtigten Tarif verfügen.
3. Beamte und ihre Familienangehörigen ab dem 65. bzw. dem 55. Lebensjahr
Wenn Beamte in einen beihilfekonformen Standardtarif wechseln wollen, gelten dieselben Voraussetzungen wie unter Punkt 1. und 2. genannt.
4. Unter bestimmten Bedingungen ist auch ein Wechsel vor dem 55. Lebensjahr möglich
Hier sind Personen angesprochen, die insbesondere aus Gründen der Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension gehen. Im Einzelnen müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden:
- Bezug einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Bezug eines Ruhegehalts nach beamtenrechtlichen Vorschriften,
- 10 Jahre Vorversicherungszeit in einem zuschussfähigen Tarif,
- Gesamteinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze von 46.800 Euro (2005).
Einbezogen sind selbstverständlich auch die Bezieher von Witwengeld oder eines Unfallruhegehaltes sowie ehemalige Berufssoldaten. Erfüllt eine Person die oben genannten Bedingungen und wechselt in den Standardtarif, so können auch die Familienangehörigen dorthin wechseln, sofern sie bei einer GKV-Versicherung nach § 10 SGB V beitragsfrei mitversichert wären.
5. Standardtarif für Beamte mit Vorerkrankungen
Wer neu verbeamtet wird und in den Normaltarifen der PKV nicht oder nur unter Berechnung eines Risikozuschlags aufgenommen werden würde, kann sich innerhalb von sechs Monaten nach der Verbeamtung oder innerhalb von sechs Monaten nach der Feststellung einer Behinderung ohne Risikozuschlag im Standardtarif versichern. Diese Regelung gilt auch für alle berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Voraussetzung für den Wechsel in den Standardtarif ist hier in jedem Fall, dass der Beamte oder Angehörige noch keine private Vollversicherung abgeschlossen hat.
6. Standardtarif für Heilfürsorgeberechtigte
Vom Standardtarif können auch Personen in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis mit freier Heilfürsorge (Zeitsoldaten, Berufssoldaten) sowie Beamte des Bundesgrenzschutzes, der Feuerwehr und der Polizei) profitieren. Für den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung auf den Standardtarif gelten für Heilfürsorgeberechtigte die unter 2. und 5. genannten Voraussetzungen.
Wo kann ein Standardtarif abgeschlossen werden?
Der Standardtarif wird von jedem privaten Krankenversicherungsunternehmen in Deutschland angeboten. Bereits privat Versicherte können deshalb jederzeit bei ihrem Unternehmen in den Standardtarif wechseln, sobald sie die Voraussetzungen erfüllen. Die unter 5. und 6. genannten Personengruppen können den Standardtarif bei jeder
privaten Krankenversicherung abschließen. Da der Standardtarif brancheneinheitlich konzipiert ist, ergeben sich lediglich geringe Unterschiede im Beitrag. Der Höchstbeitrag und der versicherte Leistungsumfang sind hingegen überall identisch.
Gibt es Alternativen zum Standardtarif?
Der Standardtarif ist ein Angebot insbesondere zur Beitragsreduzierung im Alter. Unternehmensindividuell stehen oft weitere Angebote zur Beitragsreduzierung durch einen Tarifwechsel, eine Leistungsreduzierung und/oder eine Erhöhung des Selbstbehalts zur Verfügung. Lassen Sie sich individuell von Ihrem Unternehmen beraten.
Wie erkennt der Arzt einen Standardtarifversicherten?
An einem Vermerk auf der Card für Privatversicherte. Sollte das Versicherungsunternehmen keine derartige Karte eingeführt haben, so erhält der Versicherte einen gesonderten Ausweis. Zudem ist der Versicherte verpflichtet, seinen Arzt darauf hinzuweisen.
Quelle: PKV-Info Stand: 1. Juni 2004
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