Gesetzliche Verordnungsausschlüsse bei der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen (Auszüge der Arzneimittel-Richtlinien)

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Arzneimittelversorgung

Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel sind beihilfefähig, wenn sie
- aus Anlass einer Krankheit entstanden sind,
- vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Erbringung einer ärztlichen Leistung verbraucht wurden,
- nach Art und Umfang schriftlich verordnet wurden und
- verschreibungspflichtig sind.

Arzneimittel sind grundsätzlich bis zur Höhe des Apothekenabgabepreises beihilfefähig. Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, sind nur bis zur Höhe des Festbetrages beihilfefähig (vgl. hierzu die Arzneimittelgruppen nach Anlage 7).

Es wird kein Eigenbehalt bei Arzneimitteln abgezogen, wenn der Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer 30 Prozent niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist.

Nicht beihilfefähig sind
a) nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Hierzu gibt es folgende Ausnahmen:
- Für Minderjährige mit Entwicklungsstörungen und für Kinder unter 12 Jahren,
- für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen,
- bei Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung, wenn dies als Therapiestandard anerkannt ist (Begründung erforderlich; vgl. Anlage 6).
- Wenn die Arzneimittel in der Fachinformation zum Hauptarzneimittel eines beihilfefähigen Arzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben sind.
- Zur Behandlung unerwünschter Nebenwirkungen, die beim bestimmungsgemäßen
Gebrauch eine beihilfefähigen Arzneimittels auftreten können. Dabei muss die unerwünschte Nebenwirkung lebensbedrohlich sein oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen.

Auf schriftlichen Antrag können bestimmt Teile für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als beihilfefähig anerkannt werden.

BK
Berücksichtigung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel als allgemeine Härtefallregelung in die Belastungsgrenze

Mit der Regelung können Teile der Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel berücksichtigt werden, wenn die allgemeine Belastungsgrenze überschritten ist. Damit wird das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 26. Juni 2008 (2 C 2/07) umgesetzt.

Die Härtefallregelung erfolgt gestaffelt nach sozialen Gesichtspunkten. Danach sind
nach Überschreiten der Belastungsgrenze Aufwendungen für ärztlich oder zahnärztlich verordnete nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nicht den Ausnahmeregelungen unterliegen, als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die Aufwendungen pro verordnetem Arzneimittel über folgenden Beträgen liegen:
- Beihilfeberechtigte bis A 8 (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 8 Euro
- Beihilfeberechtigte der Besoldungsgruppen A 9 bis A 12 (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 12 Euro
- Beihilfeberechtigte höherer Besoldungsgruppen (und berücksichtigungsfähigen Angehörige) 16 Euro

Anwärterinnen und Anwärter werden dabei grundsätzlich der Personengruppe der Besoldungsgruppe A 2 bis A 8 zugeordnet (8 Euro).
EK

b) Verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung von von (soweit nicht für Minderjährige bestimmt)
- Erkältungskrankheiten / grippalen Infekten
- Mund- und Rachenerkrankungen,
- Verstopfung, ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden,
- Reisekrankheiten

c) Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen: („Lifestyle-Präparate“; vgl. Anlage 5).

Arzneimittel, die überwiegend
- zur Behandlung der erektilen Dysfunktion,
- zur Raucherentwöhnung,
- zur Abmagerung oder
- zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Im Einzelfall sind diese Mittel beihilfefähig, wenn nicht der in der Anlage genannte Zweck, sondern eine andere Krankheit im Vordergrund steht. Daneben darf keine Alternative bzw. Unverträglichkeit vorliegen.

d) Traditionell angewendete Arzneimittel nach § 109 Abs. 3 und § 109a Arzneimittelgesetz mit einem oder mehreren Hinweisen auf der äußeren Umhüllung oder der Packungsbeilage auf zur Stärkung oder Kräftigung, zur Besserung des Befindens, zur Unterstützung der Organfunktion, zur Vorbeugung oder als mild wirkendes Arzneimittel.
e) Traditionelle pflanzliche Arzneimittel nach § 39a des Arzneimittelgesetzes.
f) Hormonelle Mittel zur Empfängnisverhütung.

Ausnahmen:
- für Mittel zur Empfängnisverhütung für Personen unter 20 Jahren und
- wenn arzneimittelrechtlich zur Behandlung einer anderen Krankheit zugelassen.

g) Gesondert ausgewiesene Versandkosten.

 

Gesetzliche Verordnungsausschlüsse bei der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen, u.a. Arzneimittel-Richtlinien

Der Gemeinsame Bundesausschuss legt gem. § 91 Abs. 5 SGB V die Arzneimittel-Richtlinie fest. Mehr Informationen finden Sie der Website des Gemeinsamen Bundesausschusse. Dort kann man auch die Arzneimittel-Richtlinien downloaden und einsehen.


 

 

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