Allgemeines zur Beihilfe

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Das Beihilferecht des Bundes

Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.

Für den Bund ist dieser Anspruch in § 80 Bundesbeamtengesetz sowie seit dem 14. Februar 2009 durch die neu gestaltete Bundesbeihilfeverordnung geregelt.

  
  

 

 

Beihilfeberechtigung – § 2 BBhV

 

Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr
befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.

Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Bei Urlaub bis zu einem Monat unter Wegfall der Besoldung nach der Sonderurlaubsverordnung bleibt die Beihilfeberechtigung bestehen. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.

Berücksichtigungsfähige Angehörige – § 4 BBhV

Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte (bzw. Lebenspartner) des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten
zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.

Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen. Jedoch besteht eine Übergangsregelung für Ehegatten, die bislang die 18.000 Euro-Grenze in Anspruch genommen haben: Hier bleibt es bis zum erstmaligen Überschreiten bei der alten Grenze. Grundsätzlich ist für berücksichtigungsfähige Angehörige durch jährliche Vorlage des Steuerbescheides das jeweilige Einkommen nachzuweisen!

Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.

Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.

Vorlage des Versicherungsnachweises – § 10 Abs. 2 BBhV

Ab 1.1.2009 sind auch Beamte mit Wohnsitz in Deutschland von der Krankenversicherungspflicht erfasst und müssen über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil („Restkostenversicherung") eine ergänzende Versicherung abschließen. Wird der Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen, liegt die Voraussetzung zur Zahlung einer Beihilfe nicht vor, es sei denn, der oder die Beihilfeberechtigte verfügt rechtmäßig über keinen Krankenversicherungsschutz. Dabei besteht für vor dem 1.4.2007 abgeschlossene Verträge Bestandsschutz, falls hier ambulante oder stationäre Leistungen vereinbart worden sind.

 

 

Bemessungssätze – § 46 BBhV

 

Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen
(Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des
Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Prozent

Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent.

Beihilfen für ein Kind, das bei zwei Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist

Ein Kind das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, wird bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Da der Familienzuschlag an das Kindergeld gekoppelt ist, wird so jedes Kind einem Beihilfeberechtigten fest zugeordnet. Diese feste Zuordnung wird von der Beihilfe übernommen: Bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen; ein Wahlrecht gibt es nicht. Mit der Entscheidung, wer das Kindergeld – und damit den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag – für ein Kind bekommt, fällt zugleich die Entscheidung, wer Beihilfen für ein Kind beantragen kann. Die Regelung, dass ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind erhält, gilt ausnahmsweise nicht für Personen, die Anspruch auf truppenärztliche
Versorgung haben oder heilfürsorgeberechtigt sind.

Zuordnung zum erhöhten Bemessungssatz von 70 Prozent aufgrund von mindestens zwei Kindern im Familienzuschlag

Den Bemessungssatz von 70 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhalten nur diejenigen, die den Familienzuschlag beziehen.

Bei einem Wechsel, wonach nur noch einer der beiden beihilfeberechtigten Ehepartner das Kindergeld für beide Kinder erhält, beträgt der Bemessungssatz für diesen Ehepartner 70 Prozent, für den anderen beihilfeberechtigten Ehepartner weiterhin 50 Prozent. Ein Wahlrecht ist somit entfallen.

 

 

Beihilfeantrag – § 51 BBhV

 

Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen; Zweitschriften sind grundsätzlich ausreichend. Zusätzlich können Beihilfeanträge inzwischen auch elektronisch eingereicht werden. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Reha-, oder
Suchtbehandlungen).

Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege
erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.

Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2011 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2012 bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand" möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung" ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.

Antragsgrenze:

Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Bei drohender Verjährung bzw. bei Härten kann die Festsetzungsstelle Ausnahmen zulassen.

Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen.

Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände

eine Ausnahme rechtfertigen. Im Basistarif gelten dabei abweichend die jeweils vertraglich vereinbarten Gebührensätze als angemessen; Besonderheiten bei der Angemessenheit gelten bei im Basistarif der privaten Krankenversicherung Versicherten, vgl. hierzu Kapitel „Private Krankenversicherung".

Abrechnungsgrundlagen

Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit

  

und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.

Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).

Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen" sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Erstattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne Angabe der konkreten Gründe für das Über schreiten.

Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)

Auf den Seiten 49 ff. finden Sie die Leistungsübersicht, die für den Bund und einige
Länder für Leistungen von Heilpraktikern zwischen dem Bundesministerium des Innern und den Heilpraktikerverbänden vereinbart wurde (vgl. Rundschreiben des BMI v. 11. November 2011, Az-D6-06-213 100-1/14).

Anlage zur Vereinbarung mit den Heilpraktikerverbänden vom 23. September 2011

Dienstunfähigkeitsbescheinigung

Eine vorübergehende Dienstunfähigkeit in Folge von Krankheit kann künftig nur durch ärztliche Bescheinigung – und damit nicht mehr durch bislang oftmals anerkannte Bescheinigungen von Heilpraktikern nachgewiesen werden. Diese ärztlichen Bescheinigungen sind nach § 12 Satz 3 BBhV beihilfefähig.

Anrechnung von Leistungen

Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen
Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.

Nicht beihilfefähige Aufwendungen – § 8 BBhV

- Sach- und Dienstleistungen
- nicht von der Festsetzungsstelle veranlasste Gutachten
- Behandlungen als Folge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen, insbesondere bei ästhetischen Operationen, einer Tätowierung oder eines Piercings,
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden letztere nicht nachgewiesen, gelten 15 Prozent der gewährten Leistungen als Abzugsbetrag.
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen.
- Aufwendungen für Beamte, denen Heilfürsorge zusteht
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten.

Eigenbehalte und Belastungsgrenzen – § 49 und § 50 BBhV

Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation)
c) Fahrtkosten
- um 10 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer stationären Rehabilitationsbehandlung
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der
Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege
- um einen Betrag von 10,00 Euro je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen, zahnärztlichen Leistungen sowie für die Inanspruchnahme von Leistungen von Heilpraktikern.

Dies gilt nicht bei Aufwendungen für
a) Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen bei Fahrtkosten
b) Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung
c) ambulante ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur
Früherkennung von Krankheiten
d) Leistungen im Rahmen von Heilbehandlungen und bei bestimmten Hilfsmitteln,
soweit vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt
worden sind

Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein
Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.

Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.
Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz.

 

 

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Beihilfe nach dem Tod des Beihilfeberechtigten

Um die ordnungsgemäße Abwicklung der angefallenen beihilfefähigen Leistungen sicherzustellen, hat das Bundesverwaltungsgericht festgelegt, dass der Beihilfeanspruch vererbbar ist. Die bis zum Tode des jeweiligen Beihilfeberechtigten entstandenen Aufwendungen sind beihilfefähig und können z.B. an den Ehegatten oder die leiblichen Kinder nach Vorlage der Belege gewährt werden.

Zusätzlich beihilfefähig in Todesfällen der haushaltsführenden Person:
- Familien- und Haushaltshilfe bis zu 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich bis zur Dauer von sechs Monaten, in Ausnahmefällen längstens zwölf Monate nach dem Todesfall, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Für Ehegatten und Eltern des/der Verstorbenen wird keine Vergütung gezahlt.

Im Bereich der Beihilfevorschriften des Bundes sind die Kosten, die mit der Leichenschau, der Einsargung oder der Bestattung verbunden sind – abweichend von einzelnen Ländern – seit 2004 nicht mehr beihilfefähig.

 


 

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