Allgemeines zur Beihilfe

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Zur Übersicht "Beihilfe in Bund und Ländern"

Das Beihilferecht des Bundes

37------Das Beihilferecht des Bundes
40------Beihilfeberechtigung (§ 2 BBhV)
43------Berücksichtigungsfähige Personen (§ 4 BBhV)
50------Bemessungssätze in der Beihilfe (§ 46 BBhV)
53------Beihilfeantrag (§ 51 BBhV)
54------Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
60------Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)
68------ Kostenübernahme von Arbeitsunfähigkeits-/Bescheinigungen
68------Anrechnung von Leistungen
68------Nicht beihilfefähige Aufwendungen (§ 8 BBhV)
68------Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln (§ 22 BBhV)
70------Eigenbehalte und Belastungsgrenzen (§§ 49 und 50 BBhV)
71------Aufwendungen bei Krankheit
80------ Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer für Heilmittel
93------Zahnärztliche Leistungen (§§ 14 ff. BBhV)
97------Vorsorge- bzw. Früherkennungsmaßnahmen (§ 41 BBhV)
102------Aufwendungen bei Geburten
102------Beihilfe im Ausland (§ 11 BBhV)
104------Beihilfe nach dem Tod des Beihilfeberechtigten
104------Dauernde Pflegebedürftigkeit (§§ 37 BBhV ff.)

Das Beihilferecht des Bundes

Die Beihilfe ist die eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie – in Zusammenspiel mit der ergänzenden privaten Krankenversicherung. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.

Bundesbeihilfeverordnung (BBhV)

Die Rechtsgrundlage für den Erlass der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ist in § 80 Abs. 4 des Bundesbeamtengesetzes geregelt. Danach regelt das Bundesministerium des Innern im Einvernehmen mit dem Auswärtigen Amt, dem Bundesministerium der Finanzen, dem Bundesministerium der Verteidigung und dem Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung die Einzelheiten der Beihilfegewährung, insbesondere der Höchstbeträge, des völligen oder teilweisen Ausschlusses von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln in Anlehnung an das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch und der Berücksichtigung von Kindern.

Zuletzt wurde die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) durch die 8. Änderungsverordnung im Sommer 2018 geändert. Den kompletten Wortlaut der BBhV finden Sie im Kapitel „Rechtsvorschriften“ (s. S. 245 ff.).

BK

Achte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung - wichtige Änderungen im Überblick

Zum 24.07.2018 wurde die Achte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) im Bundesgesetzblatt verkündet. Sie beinhaltet eine Vielzahl von Weiterentwicklungen und Leistungsverbesserungen aus dem Bereich der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, z.B. durch das zweite Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG) oder Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie. Zudem werden notwendige Umsetzungen beihilferechtlicher Rechtsprechungen vorgenommen.

Zu den wesentlichen Inhalten:
- Bei den Heil- und Hilfsmitteln steigen die Erstattungssätze der Anlage 9 zur BBhV in einer ersten Stufe mit dem Inkrafttreten um ca. 20 % an. Eine weitere Erhöhung um 10 % erfolgt zum 1. Januar 2019. Dies zeichnet die Erhöhungen
im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Heil- und Hilfsmittelgesetz nach.
- In der Anlage 10 wurden die zugelassenen Leistungserbringer für Heilmittel angepasst und um den Bereich der Ernährungstherapie aufgrund der Leistungserweiterung in der Anlage 9 ergänzt.
- In Anlage 11 „Beihilfefähige Aufwendungen für Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, Körperersatzstücke“ wurden Geräte zur kontinuierlichen Blutzuckermessung sowie Therapiestühle ergänzt.
- Durch die Möglichkeit der Direktabrechnung eröffnet die Beihilfe des Bundes erstmals die Möglichkeit, dass die Festsetzungsstellen bei stationären Krankenhausbehandlungen direkt an die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser leisten können. Durch die Öffnung dieses neuen Abrechnungsweges bleiben die zugrundeliegenden Rechtsbeziehungen zwischen den Beihilfeberechtigten, dem Beihilfeträger und zum Krankenhaus unberührt. Zu beachten ist, dass Privatkliniken davon nicht umfasst sind. Der Begriff „Privatklinik“ bezieht sich jedoch nicht auf die Rechtsform der Klinik, sondern stellt auf die oben genannte Zulassung nach § 108 SGB V ab. Dies sind Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften beispielsweise in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Sollte das Verfahren nicht in Betracht kommen, ist das übliche Beihilfeverfahren anzuwenden.
- Bei den Psychotherapeutischen Leistungen wird die Akutbehandlung neu in die BBhV aufgenommen und im Übrigen aufgrund weiterer Entwicklungen dieser Richtlinie angepasst.
EK

Pflicht zur Versicherung

Ab 1.1.2009 sind auch Beamte mit Wohnsitz in Deutschland von der Krankenversicherungspflicht erfasst und müssen über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil („Restkostenversicherung“) eine ergänzende Versicherung abschließen. Der Nachweis des ergänzenden Krankenversicherungsschutzes wird nur für die Beihilfefestsetzung benötigt.

BK

§ 193 Versicherungsvertragsgesetz

Versicherte Person; Versicherungspflicht
(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder […]. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1.

EK

BK

Verzicht der Vorlage von Belegen bei Abschlägen für Arzneimittel

Durch die Geltendmachung von Abschlägen für Arzneimittel wird darauf verzichtet, die von den Beihilfeberechtigten vorgelegten Belege zurück zu senden, weil diese für Prüfzwecke bereitzuhalten sind. Hintergrund dafür ist, dass nach dem Gesetz über Rabatte für Arzneimittel alle Beihilfestellen sowie die privaten Krankenkassen – ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung praktiziert – Rabatte für Arzneimittel geltend machen können. So können z.B. für verschreibungspflichtige Arzneimittel 6 Prozent des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers (ohne Mehrwertsteuer) oder 10 Prozent für patentfreie, wirkungsgleiche Arzneimittel geltend gemacht werden; keine Rabatte gibt es auf Festbetragsarzneimittel. Diese Rabatte dienen u.a. dazu, die Beihilfeausgaben einzudämmen und einer Verbesserung der Prämienentwicklung in der ergänzenden privaten Krankenversicherung.
EK

Beihilfeberechtigung (§ 2 BBhV)

Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.

Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Bei Urlaub bis zu einem Monat unter Wegfall der Besoldung nach der Sonderurlaubsverordnung bleibt die Beihilfeberechtigung bestehen. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.

BK

Beihilfe bei familienbedingter Teilzeit und Beurlaubung

Beamtinnen und Beamten mit familienbedingter Teilzeit bzw. Beurlaubung nach § 92 Abs. 1 Bundesbeamtengesetz steht während dieser Zeit ebenfalls ein Beihilfeanspruch zu:
- Während der Zeit der Beurlaubung ohne Besoldung besteht in diesen Fällen ein Anspruch auf Leistungen der Krankheitsfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen. Dies gilt nicht, wenn die Beamtin oder der Beamte
berücksichtigungsfähige Angehörige oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer oder eines Beihilfeberechtigten wird oder in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert ist.
- Beamtinnen und Beamte, die die Voraussetzungen des Pflegezeitgesetzes erfüllen, erhalten für die Dauer der Pflegezeit Leistungen entsprechend § 44a Abs. 1 SGB XI.

EK

 

Berücksichtigungsfähige Personen (§ 4 BBhV)

Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte (bzw. Lebenspartner) des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.

Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen. Jedoch besteht eine Übergangsregelung für Ehegatten, die bislang die 18.000 Euro-Grenze in Anspruch genommen haben: Hier bleibt es bis zum erstmaligen Überschreiten bei der alten Grenze. Grundsätzlich ist für berücksichtigungsfähige Angehörige durch jährliche Vorlage des Steuerbescheides bzw. weiterer geeigneter Unterlagen, beispielsweise zu Kapitalerträgen, das jeweilige Einkommen nachzuweisen.

Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.

Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.

Bemessungssätze in der Beihilfe (§ 46 BBhV)

Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern. . . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prozent

Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent.

BK

Zuschüsse zur privaten Krankenversicherung – 41-Euro-Regelung abgeschafft

Nach bisherigem Recht vermindert sich der Beihilfebemessungssatz um 20 Prozentpunkte für beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen, wenn für die Beiträge zur privaten Krankenversicherung ein Zuschuss von mindestens 41 Euro bezogen wurde. Diese Regelung in § 47 Abs. 7 BBhV wurde mit der Fünften Änderungsverordnung zum 26. Juli 2014 gestrichen.

Hintergrund der Abschaffung ist der mit der Durchführung dieser Regelung verbundene Verwaltungsaufwand. Zudem ist für den Wegfall dieser Regelung ausschlaggebend, dass im Wesentlichen Versorgungsempfänger betroffen sind, die neben dem Ruhegehalt noch Renten von gesetzlichen Rentenversicherungsträgern erhalten. Dieser Personenkreis konnte jedoch zulässigerweise auf den 40,99 Euro übersteigenden Betrag des Zuschusses verzichten, um der Minderung des Bemessungssatzes zu entgehen. Deshalb kann dieser Personenkreis nun prüfen, ob dieser Verzicht bzw. Teilverzicht zurückgenommen werden kann.

EK

Beihilfen für ein Kind, das bei zwei Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist

Ein Kind das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, wird bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Da der Familienzuschlag an das Kindergeld gekoppelt ist, wird so jedes Kind einem Beihilfeberechtigten fest zugeordnet. Diese feste Zuordnung wird von der Beihilfe übernommen: Bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen; ein Wahlrecht gibt es nicht. Mit der Entscheidung, wer das Kindergeld – und damit den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag – für ein Kind bekommt, fällt zugleich die Entscheidung, wer Beihilfen für ein Kind beantragen kann. Die Regelung, dass ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind erhält, gilt ausnahmsweise nicht für Personen, die Anspruch auf truppenärztliche Versorgung haben oder heilfürsorgeberechtigt sind.

Zuordnung zum erhöhten Bemessungssatz von 70 Prozent aufgrund von mindestens zwei Kindern im Familienzuschlag

Den Bemessungssatz von 70 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhalten nur diejenigen, die den Familienzuschlag beziehen.

BK

Beispiel

Ein beihilfeberechtigtes Ehepaar hat zwei Kinder im Familienzuschlag, wobei jeder Ehepartner für ein Kind Kindergeld bekommt. Für den Bemessungssatz der beiden Beihilfeberechtigten bedeutet dies, dass jeder der beiden Beihilfen für sich selbst nur zu 50 Prozent erhält.

EK

Bei einem Wechsel, wonach nur noch einer der beiden beihilfeberechtigten Ehepartner das Kindergeld für beide Kinder erhält, beträgt der Bemessungssatz für diesen Ehepartner 70 Prozent, für den anderen beihilfeberechtigten Ehepartner weiterhin 50 Prozent.

Beihilfebemessungssatz für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte

Für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte wird lediglich eine Beihilfe entsprechend dem persönlichen Beihilfebemessungssatz – 50 oder 70 Prozent – gewährt. Der bisher gewährte erhöhte Bemessungssatz in Höhe von 100 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen, die sich nach Anrechnung der Sachleistungen und Erstattungen der Krankenkassen ergab, entfällt mit Inkrafttreten der dritten Änderungsverordnung für neu eingestellte Beamtinnen und Beamte. Für die übrigen Beamten galt ab dem Inkrafttreten im September 2012 eine 5-jährige Übergangsfrist.

Diese Übergangsregelung des § 58 Absatz 5 BBhV wurde inzwischen entfristet und gilt über den 20. September 2017 für bereits am 20. September 2012 vorhandene gesetzlich versicherte Beamte weiter.

Weiterhin sieht eine Änderung zu § 9 Abs. 1 BBhV vor, dass die Bundesbeihilfeverordnung grundsätzlich alle Beihilfeberechtigten gleichbehandelt, unabhängig von ihrem ergänzenden Versicherungsstatus. Mit der Änderung werden nunmehr auch Rechnungen gesetzlich versicherten Beamten entsprechend des jeweils individuellen Beihilfebemessungssatzes erstattet, ohne vorherigen Abzug etwa gewährter GKV-Leistungen. Abschließend erfolgt eine Prüfung, damit insgesamt nicht mehr als 100 Prozent erstattet werden.

Abschaffung der 21 Euro-Regelung (§ 8 Abs. 4 BBhV)

Nach bisheriger Rechtslage werden freiwillige Mitglieder der GKV mit einem Beitragszuschuss von weniger als 21,00 Euro nicht von den Einschränkungen des § 8 Abs. 4 Satz 3 BBhV erfasst. In diesen Fällen gelten als Sach- und Dienstleistungen auch über Festbeträge hinausgehende Beträge für Arznei-, Verbands- und Heilmittel oder Aufwendungen, die darauf beruhen, dass zustehende Sach- und Dienstleistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Diese Einschränkung ist mit der 6. Änderungsverordnung für freiwillig gesetzlich Versicherte Beamte entfallen.

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Gesetzlich versicherte Beamte

Für gesetzlich versicherte Beamtinnen und Beamte bzw. Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger steht die Öffnungsaktion der privaten Krankenversicherung für Beamte und ihre Angehörigen zur Verfügung. Dadurch wurde die Möglichkeit eröffnet, Beamtenanfänger, freiwillig gesetzlich versicherte Beamte und ihre Familienangehörigen zu erleichterten Bedingungen in der PKV zu versichern. Dazu ist jedoch die Beachtung bestimmter Fristen notwendig.
Näheres zu dieser Öffnungsaktion unter www.pkv.de

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Beihilfeantrag (§ 51 BBhV)

Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen; Zweitschriften sind grundsätzlich ausreichend. Zusätzlich können Beihilfeanträge inzwischen auch elektronisch eingereicht werden. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Reha- oder Suchtbehandlungen).

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Beihilfe – App des Bundes

Die App „Beihilfe Bund“ des Bundesverwaltungsamts können die Belege fotografiert und einfach an die Beihilfestelle übermittelt werden.

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BK

Achtung Fristen!

Aufwendungen, die nicht innerhalb eines Jahres nach dem Zeitpunkt ihrer Entstehung (Inanspruchnahme des Arztes, Tag der Krankenhausbehandlung, des Einkaufs von Arzneien oder Hilfsmitteln, der Heilbehandlung) oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden, verfallen.

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Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.

Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12. des Folgejahres eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12. des Folgejahres bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.

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Antragsgrenze

Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Bei drohender Verjährung bzw. bei Härten kann die Festsetzungsstelle Ausnahmen zulassen.

Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen.

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Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen. Besonderheiten gelten bei im Basistarif der privaten Krankenversicherung Versicherten, vgl. hierzu Kapitel „Private Krankenversicherung“.

"Grafik S. 54"

Abrechnungsgrundlagen

Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.

Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).

BK

§ 5 GOÄ – Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl
der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit
der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn
Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen
des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
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