Zahnärztliche Leistungen (§§ 14 ff. BBhV)

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Zahnärztliche Leistungen (§§ 14 ff. BBhV)

Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen sind – im Rahmen der allgemeinen Beihilfegrundsätze der Angemessenheit und Notwendigkeit – beihilfefähig. Dabei erfolgt die Abrechnung nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

BK

§ 5 GOZ (Auszugsweise)

Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit
dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. [...]
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
EK

Insbesondere Zahnersatz und implantologische Leistungen bergen dabei nicht unerheblich Kostenrisiken – deshalb kann hierfür der Festsetzungsstelle vor Aufnahme der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden, der hierfür auch beihilfefähig ist.

Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik – sind zu 40 Prozent beihilfefähig.

Erstattung von Implantaten

Ohne spezielle Indikationen sind allgemein zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen der Suprakonstruktion bei Implantatversorgung sind immer beihilfefähig.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dürfen bei der zahlenmäßigen Begrenzung der Beihilfe zu Implantaten nur Implantate angerechnet werden, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Kassen bezahlt worden sind.

Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach Abschluss beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die vorangegangene kieferorthopädische Behandlung genehmigt hat.

Ausschlüsse für Beamte auf Widerruf:

Zu beachten sind Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit von zahnärztlichen Leistungen für Beamte auf Widerruf – sofern sie nicht auf einen Unfall beruhen bzw. der Beihilfeberechtigte zuvor schon mindestens drei Jahre im öffentlichen Dienst beschäftigt war – für
- prothetische Leistungen
- Inlays und Zahnkronen,
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie
- implantologische Leistungen.

Eingeschränkte Leistungen selbst verursachtem Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung oder dem Wechsels des Kieferorthopäden

Bei einem Wechsel des Kieferorthopäden, der allein durch die Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu vertreten ist, werden nur noch die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind. Medizinisch begründete oder durch beruflichen Umzug bedingte Wechsel der Kieferorthopäden fallen nicht unter diese Regelung.

Kieferorthopädische Leistungen für Erwachsene

Durch eine Ausnahmeregelung können Erwachsene in speziellen Fällen kieferorthopädische Leistungen in Anspruch nehmen. Durch ein Gutachten muss bestätigt werden, dass
- die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe vorliegen,
- keine Behandlungsalternative vorhanden ist,
- erhebliche Folgeprobleme bestehen, insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion, und
- eine sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde.

BK
Individuelle Gesundheitsleistungen (sog. Igel-Leistungen; vgl. www.igel-monitor.de) sind nicht beihilfefähig!
- In der IGeL-Liste aufgeführte (Früherkennungs- und) Vorsorgemaßnahmen sind nicht beihilfefähig, da beihilferechtlich nur die Vorsorgemaßnahmen anerkannt werden können, die in den entsprechenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses genannt oder die Gegenstand eines Modellversuchs sind.
- Besteht ein konkreter Anhaltspunkt für eine Erkrankung oder bestehen einschlägige Vorerkrankungen bzw. ein besonderes Risiko, sind auch in der Liste aufgeführte Leistungen beihilfefähig sein.
- Andere Leistungen der IGeL-Liste (außerhalb von Vorsorgemaßnahmen) sind nicht beihilfefähig, sofern sie nicht ausdrücklich beihilferechtlich anerkannt sind. Dabei wird davon ausgegangen, dass es an der medizinischen Notwendigkeit fehlt.
- IGeL-Leistungen bedürfen der Zustimmung des Patienten bzw. müssen auf Wunsch des Patient erbracht werden. Die Verantwortung für die Leistung liegt beim Arzt.
- Ärztliche IGeL-Leistungen müssen einzeln nach den Grundsätzen der GOÄ berechnet werden (mit Erteilung einer Rechnung); eine pauschale Berechnung ist folglich nicht zulässig. Nicht in der GOÄ aufgeführte Leistungen oder deren besondere Ausführung können analog berechnet werden.

EK

UT BH 2018


 

 

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