Beihilfeverordnung in Baden-Württemberg: § 8 Sonderbestimmungen für Pflichtmitglieder von Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch

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§ 8 Sonderbestimmungen für Pflichtmitglieder von Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch

(1) Wenn eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person nach § 5 SGB V pflichtversichert oder nach § 10 SGB V in der Familienversicherung einer pflichtversicherten Person mitversichert ist, entstehen keine beihilfefähigen Aufwendungen durch die von den Krankenkassen erbrachten Dienst- und Sachleistungen.

(2) Folgende Aufwendungen sind nicht beihilfefähig:

1. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass die Dienst- und Sachleistungen der Krankenkassen bei der jeweiligen Leistungserbringerin oder dem jeweiligen Leistungserbringer nicht in Anspruch genommen wurden,

2. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass anstelle der Dienst- und Sachleistung der Krankenkassen eine Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2, § 53 Absatz 4 und § 64 Absatz 4 SGB V gewährt wurde,

3. Aufwendungen für Abschläge für Verwaltungskosten und für eine fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 13 Absatz 2 SGB V oder entsprechenden Vorschriften, die nicht erstattet wurden und

4. gesetzlich vorgesehene Kostenanteile nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, insbesondere Zuzahlungen.

Wird in den Fällen des Satzes 1 Nummer 3 die Höhe des Abschlags nicht nachgewiesen, gelten 5 Prozent der Kostenerstattung als Abschlag.

(3) Aufwendungen einer Person nach Absatz 1, die dadurch entstehen, dass die Krankenkassen nur einen Zuschuss nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch gewähren, sind im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig. Der im Einzelfall gewährte Zuschuss ist hierbei von den tatsächlich beihilfefähigen Aufwendungen nach § 60 abzuziehen. Im Falle einer Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen gilt als gewährter Zuschuss der höchstmögliche Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse nach § 55 Absatz 1 SGB V.

(4) Die Einschränkungen nach Absatz 2 Nummern 1 und 2 gelten nicht für berücksichtigungsfähige Kinder der beihilfeberechtigten Person, wenn diese von der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden.

(5) Sind beihilfeberechtigte Personen nach § 5 SGB V Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung oder sind berücksichtigungsfähige Personen bei der beihilfeberechtigten Person nach § 10 SGB V in der Familienversicherung mitversichert, besteht der Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen nach den §§ 39, 40 Absatz 1 Satz 1 und Absätze 2 bis 4, §§ 41 bis 44 Absätze 1 und 2 sowie §§ 45 bis 49 neben dem Anspruch auf Leistungen der Pflegepflichtversicherung nach § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuches (SGB XI).

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